|
ÜREME YETENEĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yapılan Testler ve Tedavi Öncesi İşlemler Dr.Enver KURT
Bu yazılanları okuyunca biz hekimlerin bazı konularda, hastalarımız kadar ve bazen daha da fazla çaresizlik içinde kaldığımızı göreceksiniz. Üreme yeteneğinin tam olarak değerlendirilmesi buna örnek olabilir. Çünkü bunu her yönüyle bize ve dolayısıyla sizlere anlatan ?mucize? bir test yoktur. Yapılmasını istediğimiz ya da daha önceden var olan tetkiklerle ?size şu tedavi yapılması uygundur ve başarı şansımız yüzde şudur? diyebilme şansımız sınırlı sayıda çift için geçerlidir. Ve bizden bir istatistiğin parçasıymışçasına beklenen rakamlar kimse için yüzde 100 değildir. Her zaman söylediğim gibi, ?size söylenen rakamlar, size benzeyen çiftler için belirlenmiş istatistikî değerlerdir, ama siz kendi içinizde kendi yüzdelerinizi yüzde 0 veya yüzde 100 olarak yaşayacaksınız; gebelik olacak ya da olmayacak?. Bu yüzden rakamlarla konuşmak hekim açısından da çok zaman zorlayıcıdır. Bu konunun bilinmeyenleri şu anda bilinenlerinden daha fazladır. Modern tıp alanında bu konudaki bilgilerin henüz sınırlı bir bölümüne erişilmiş olduğunu ve bu nedenle yüzde 100 gebelik elde etmenin mümkün olmadığını bilmelisiniz. Yaptığımız tedaviler mucize ya da sihir değil, sadece sizlerden elde ettiğimiz hücreleri iyi kullanarak sağlıklı gebelik elde etme uğraşısındayız. Bu konudaki çalışmalar doğrultusunda bilinenlerin giderek fazlalaşması ve buna bağlı olarak da gebelik oranlarının artması hepimizin içini bir parça da olsa rahatlatmaktadır. Sözgelimi 1996?larda yüzde 15?lerde olan tüp bebek tedavisindeki gebelik oranları günümüzde, yani geçen on yılda yüzde 60?lara ulaşmıştır.
Her kadın aslında sınırlı sayıda bir yumurtalık rezerviyle (sepetteki yumurtalar) yola çıkar ve bu rezerv dışında hiçbir şansı yoktur. Dolayısıyla, kadınların en yoğun doğurganlık çağları 19-25 yaş arasındadır. Fakat günümüzde kariyer beklentileri, parasal problemler ve giderek artan oranlarda boşanmalar çocuk doğurma yaşını giderek ileriye atmaya başlamıştır. İyi beslenme, sağlıklı hayat tarzı ve modern tıp teknolojisinin sağladığı olanaklarla kadınlar otuzlu yaşlarının sonuyla kırklı yaşlarının başlarında hâlâ olduklarından daha genç ve taze bir görünüme sahip olmalarına rağmen; aslında belki de çok iyi ebeveynler olabilecekleri bu yaşlarda kendiliğinden gebe kalma oranları azalmaktadır. Ayrıca, bir grup kadında daha genç yaşlarda (35 yaş altı) yumurtalık rezervi azalması, hatta menopoz bile görülebilmektedir. İşte bütün bu sebeplerle infertilite tedavisinin en önemli ayaklarından birisini yumurtalık rezervlerinin değerlendirilmesi oluşturmaktadır.
Öncelikle yumurtalıkta başlangıçtaki hücre sayısının ve bunları yıllar içerisinde kaybetme hızının kadının ailesindeki diğer kadın bireylerle çok benzer olduğu ve güçlü bir genetik benzerlik olacağı akılda tutulmalıdır. Eğer bir kadının ailesinde 45 yaş öncesi menopoza giren kadın akraba varsa, otuz yaş sonrası doğurganlık sıkıntısı çekebileceği konusunda uyarılmalıdır.
Daha önceki bölümlerde sıkça üzerinde durduğum üreme organlarına ait tekrarlayan enfeksiyonlar, endometriozis, diyabet ve vücudun kendi hücrelerine karşı reaksiyon göstermesi sonucu oluşan (otoimmun) hastalıklarda da yumurtalık rezervi kaybının hızlı olabileceği unutulmamalıdır. Sigara kullanımı da yine kadınlarda yumurtalık rezervini ciddi olarak olumsuz etkileyen ve ayrıca kadının gebe kalma şansını azaltan bir dış etken olarak hatırlanmalıdır.
Yumurtalık rezervlerinin değerlendirilmesinde adet kanamasının 3. günü bakılan FSH?nın 9?dan az bir değerde çıkması, FSH/LH oranının 1,5 ile 1 arasında olması, rezervi açısından iyi olma ihtimalinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Bu kesin olmayan ifadenin sebebi az önce de anlattığım gibi aslında bütün bu testlerin belli bir yanılma payının olması, her şeyin tedaviye verilen kişisel cevapla ortaya çıkmasından kaynaklanmaktadır. Yanlış bilinen ve sıkça rastladığımız bir bilgi olarak; FSH?nın yükselmesi her zaman eşittir kötü cevap değildir ve bunun mutlaka başka bilgilerle desteklenmesi gerekir. Hemen eklemeliyim ki bu menopoz demek de değildir. Çünkü menopoza girmeden önceki 10-15 yıllık dönemde FSH değerleri yükselmesine rağmen adetler ve yumurtlama düzenli olarak devam edebilir, hatta gebelik de olabilir. Kimi kadınlarsa çok yüksek FSH hormonu değerlerine rağmen verilen tedavilere çok iyi cevap verebilmektedirler. Yani, bazı çiftler genel bilgi ve istatistikleri altüst eden sonuçlarla bizi şaşırtmaya devam etmektedir.
Yumurtalık rezervlerinin değerlendirilmesinde adet kanamasının 3. günü bakılan FSH?nın 9?dan az bir değerde çıkması, FSH/LH oranının 1,5 ile 1 arasında olması, rezervi açısından iyi olma ihtimalinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Bu kesin olmayan ifadenin sebebi az önce de anlattığım gibi aslında bütün bu testlerin belli bir yanılma payının olması, her şeyin tedaviye verilen kişisel cevapla ortaya çıkmasından kaynaklanmaktadır. Bu bilgiye ne kadar ihtiyacınız olur bilmem ama bunları yazarken kendimi tutamayıp bazen fazla ayrıntılı olabilecek bilgiler aktarıyor olabilirim. Mesela, yumurtalık rezervinin azaldığını düşünülen bir hastaya genel yaklaşım adet kanamasının ilk günlerinde başlanılan kısa protokoller ve kadının yaşına göre daha yüksek ilaç dozlarıdır. Yanlış bilinen ve sıkça rastladığımız bir bilgi olarak; FSH?nın yükselmesi her zaman eşittir kötü cevap değildir ve bunun mutlaka başka bilgilerle desteklenmesi gerekir. Hemen eklemeliyim ki bu menopoz demek de değildir. Çünkü menopoza girmeden önceki 10-15 yıllık dönemde FSH değerleri yükselmesine rağmen adetler ve yumurtlama düzenli olarak devam edebilir, hatta gebelik de olabilir. Kimi kadınlarsa çok yüksek FSH hormonu değerlerine rağmen verilen tedavilere çok iyi cevap verebilmektedirler. Yani, bazı çiftler genel bilgi ve istatistikleri altüst eden sonuçlarla bizi şaşırtmaya devam etmektedir.
Bunların yanında istediğimiz TSH (tiroid bezini uyaran hormon) ve prolaktin (süt hormonu) de yine diğerleri gibi beynin hipofiz bölgesinden salgılanır. Bunların düzeylerindeki normal dışı değişimler aslında işlevsel olarak direkt yumurtlama üzerine etkili olmamakla birlikte, dolaylı olarak yumurtlamayı olumsuz olarak etkilemektedir. Bu yüzden, genel değerlendirmenin içinde yumurtlamayı etkileyen diğer hormonların düzeylerinin de eklenip problem varsa tedavi bütünlüğü içinde bunların da düzenlenmesi gerekmektedir.
Ultrasonografi cihazı insan kulağının duyamayacağı bir aralıktan yaydığı ses dalgalarının dokuların arasında ilerleyip geri yansıması ve bu yansımaların önümüze görüntü olarak cihaz tarafından yorumlanması prensibiyle çalışmaktadır. Günümüzde modern jinekolojide ultrasonografi cihazı hekimin gözü gibi olmuş ve neredeyse vajinal muayenenin yerini almıştır. Ultrasonografi muayenesi bize rahim, yumurtalıklar ve tüpler hakkında (eğer sorun varsa) bilgi verir. Sözgelimi rahmin şekli, bazı doğumsal gelişim bozuklukları, içinde var olan miyom gibi yer kaplayan kitleler, bu kitlelerin yerleşimi, büyüklüğü ve içeriği hakkında bilgi verir. Ayrıca, üzerine gebeliğin yerleşeceği rahim iç zarının görüntüsü de bizim açımızdan çok önemlidir. Çünkü bu dokunun kalınlığı, görüntüsü, bütünlüğünü bozan polip, sıvı gibi bulguları tedavinin başarısı açısından büyük önem taşır. Bunların varlığı durumunda tedavi başlamadan histeroskopi ve gerekirse laparoskopiyle cerrahi olarak müdahale yapılmalı, tedaviye bunların ardından başlanmalıdır.
Ultrasonografi tüp bebek tedavisinin her aşamasında hekimlerin en önemli yardımcısıdır. Ultrasonografiyle her yumurtalığın içindeki küçük yumurta kesecikleri sayılarak hastanın rezervinin iyi olup olmadığı, tüp bebekte muhtemel kullanılacak ilaç dozu, hastanın aşırı cevap verebilen polikistik over hastası olup olmadığı kolayca tespit edilebilir. Diğer taraftan, yine tedaviye başlarken yumurtalıklarda kist varlığı, varsa kistin boyutu ve yapısı, tedaviyi engelleyici durumunun olup olmadığı kolaylıkla saptanabilir. Tedavinin gidişi sırasındaysa ultrasonografi bize hastanın kaç yumurtasının büyüdüğünü, boyutlarını ve rahim boşluğundaki değişimleri gösterir. Ultrasonografik takibe eklenen kanda östradiol (E2) hormonunun düzeyi de takibin diğer parçasını oluşturmaktadır.
Kadınların korkulu rüyası haline gelen rahim filmi ya da tıptaki ismiyle histerosalpingografi (HSG), rahim boşluğu ve tüplerinin durumu hakkında bilgi edinmek amacıyla yapılan bir radyolojik tetkiktir. Birçok kadın öğretilmiş korkuları nedeniyle bu filmi çektirmeyi mümkün olduğunca geciktirip bazen gereksiz tedavilerle zaman kaybetmektedirler. Filmin çekilmesi için uygun olan zamanlama, adet kanamasının bitmesinden 2 gün sonra, ya da 28 gün arayla düzenli adet gören bir kadında kabaca adetin 7-10 günleri arasındadır. Şimdi şehir efsanesi haline gelen bu filmin nasıl çekildiğinden bahsedeyim ve en azından hayalinizde bir şeyler canlandırabilin.
Düz bir masaya alt beden çıplak olarak uzanılması gerekir, jinekolojik muayenedeki gibi spekulum denen aletle vajina aralanarak rahim ağzı görülür, temizlenir ve rahim ağzına içinden röntgen filminde görülen bir sıvı geçecek olan bir alet yerleştirilir (Rubin kanülü). Buraya kadar normal bir jinekolojik muayenenin uyandıracağı kadar rahatsızlık duygusu vardır. Az önce bahsettiğim sıvının verilmesi ve bunun tüplerden geçişi sırasında ağrı duyulması normaldir. Ancak bu ağrının şiddeti tamamen sizin ağrıya karşı olan kişisel cevabınızla ilgili olarak değişecektir. Eğer ağrı eşiğiniz çok düşükse 1-1,5 dakika süren bu işlem için anestezi verilebilir. Sıvı verilmesi sırasında seri birkaç adet röntgen filmi çekilir ve sonuç birkaç dakika içinde alınır. Ertesi gün bu işlemlerden hiçbiri yapılmadan sadece sıvının karın içindeki dağılımını görebilmek için bir film daha çekilir. HSG bize rahim içindeki olaylar konunda yaklaşık yüzde 98 hassasiyetle bilgi verir. Bu filmde gördüğümüz problemlerin ayırıcı tanısı ve gerekirse tedavisi için histeroskopi ameliyatı gerekebilir. Rahim filminin aynı zamanda tedavi edici özelliğinden de söz edilebilir. Rahim içine verdiğimiz iyot bazlı sıvının hem antiseptik (mikrop öldürücü) özelliği nedeniyle hem de mekanik etkisiyle tüplerdeki bazı yapışıklıkları açarak gebeliği kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Gerçekten de rahim filmi sonrasında gebelik azımsanmayacak oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
Histeroskopi diye bir şeyden bahsettim az önce, bu lokal ya da genel anestezi altında artık ofiste uygulanabilen bir tanı ve tedavi yöntemidir. Rahim filmi ya da ultrasonografide yakalanan rahim içi bozuklukların tanı ve tedavisi için veya sadece tanısal amaçlı olarak gerçekleştirilebilir. Prensip olarak yine adet bittikten hemen sonrasında rahim boşluğundaki doku daha kalınlaşmadan önce jinekolojik pozisyondayken, yine spekulum yardımıyla rahim ağzı görülür, temizlenir. Rahim ağzından rahim içine yollanan bir alet yardımıyla, önce rahim içi gaz ya da sıvıyla şişirilir. Böylece bir ışık kaynağı ve mini bir kamera yardımıyla rahim içinin görüntüsü bir monitörden izlenir. Var olan patolojiler istenirse fotoğraflanır ve sonrasında yine görülen problem aynı seansta hasta uyandırılmadan cerrahi olarak tedavi edilebilir. Bu yöntem hem tanı hem tedavi amacıyla kolaylıkla uygulanabilir. Histeroskopiyle rahim içindeki yapışıklıklar, polip, miyom gibi problemler ve doğumsal rahim içi bozukluklar cerrahi olarak başarıyla tedavi edilir. İşlemin ardından hastanede yatmaya gerek yoktur, günlük hayatınıza rahatlıkla dönebilirsiniz.
Laparoskopi ise genel anestezi altında, ameliyathane şartlarında uygulanan bir işlemdir. Hastaya bir adet göbek deliğinin hemen altında ve 1-3 adet de aşağıdaki kıllı bölgenin hemen üzerinden 0.5 cm.?lik kesiklerden batın içine sokulan incecik borulardan aynen histeroskopideki gibi kamera ve kesici, tutucu aletler gönderilerek yapılır. Bu da yine tanı amaçlı olarak yapılabilmesinin yanı sıra karın içine yönelik sezaryen dışındaki bütün ameliyatların yapılabildiği bir yöntemdir. Sabah gerçekleştirilen operasyonun ardından hasta öğleden sonra taburcu edilip, 1-2 gün sonra da işine dönebilir. Jinekolojide bu işlem özellikle yumurtalık ve tüplerle ilgili bütün operasyonlar, rahme ait miyom ameliyatları, dış gebelik operasyonları, endometriozis hastalığının tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanmaktadır.
Sıra erkeklerde; tıpkı kadın üreme hücrelerinin üretimi gibi erkek üreme hücrelerinin üretimi de anne karnında daha hayatının ilk haftalarında başlar. Erkek embriyo her testiste (yumurtalıkta) yaklaşık 300 bin spermatogonium denen olgun spermin öncüsü olan hücreyle üreme hayatına başlar. Sonraki yıllarda bu hücreler bölünüp çoğalarak ergenlik döneminde yaklaşık olarak her testiste 600 milyon gibi bir sayıya ulaşır. İlerleyen yıllarda cinsel olgunluk döneminde bir erkek günde yaklaşık olarak 100-200 milyon olgun sperm hücresi üreterek bu sayıyı hayatı boyunca 1 trilyonun üzerine çıkar. Burada kadınlarla erkeklerin farkı ortaya çıkmaktadır. Kadınlar belli bir rezervle hayatını devam ettirirlerken erkekler için böyle bir sınırlama yoktur ve çocuk sahibi olmak için yaş konusunda kadınlardan çok daha şanslıdırlar. Başlangıçta bahsettiğimiz öncü hücrelerde kromozom sayısı 46?dır, yani normal sayıdadır. Bölünmeler sonrasında olgun spermatozoid hücrelerinde bu sayı yarısı kadarına, yani 23?e düşer. Çünkü 46?nın kalan diğer yarısı da anneye ait yumurta hücresinden gelecektir. Spermin ana hücreden olgun hale gelmesi (spermatogenez) Y kromozomundaki genler tarafından yönetilir ve tamamlanması yaklaşık olarak 70 gün kadar sürer. Sonrasında da yaklaşık 12-21 gün daha bu olgun sperm hücrelerinin yumurtalıktan meninin içine atıldığı kanala kadar ulaşımı sürmektedir. Bu son yolculuk spermin dölleme yeteneğini kazanabilmesi için gereklidir. Bu nedenle, sperm tahlilinde elde ettiğimiz sonuçlar aslında haftalar önce üretilmiş spermlere aittir. Erkeklerde üreme yeteneğinin saptanmasında sperm tahlili ilk sıradadır ve Dünya Sağlık Örgütü?nün (WHO) koyduğu kriterlere göre standardize edilmiştir. Sperm testinin nasıl yapıldığını ve değerlendirildiğini Dr. Emre Bakırcıoğlu?nun bölümünde bulabilirsiniz.
Bütün bu testlerle aslında yapılmak istenen şey, öncelikle erkek ve kadını inceleyerek onların üretkenlikleri açısından bir problemleri olup olmadığını irdelemek ve mümkünse cerrahi ya da ilaç tedavisiyle sorunun üstesinden gelmek ve sonrasında çiftin hangi tedavi şekline uygun olduğunu saptayarak tedaviye başlamaktır.
Burada önemli olan birkaç nokta, bilinmesi gereken en önemli şey, bu tedavinin ülkemiz şartlarında çiftler açısından bireysel olarak seçildiği, yani aynı durumdaki her çift için aynı tedavinin uygun olmayacağıdır. Bunun aslında bir merdiven tedavisi olduğu ve çift için mümkünse en basit yöntemden başlayarak zaman içinde her yöntem için belli bir zaman dilimi geçirerek başarı (=canlı doğum) elde edilmedikçe yöntem değiştirilerek tüp bebek-mikroenjeksiyona kadar gidilebileceği çifte anlatılmalıdır. Başarıda en önemli faktörlerden biri, çiftin seçtiği merkez ve tedavilerini üstlenen hekime karşı güven duymaları ve onlara zaman tanımalarıdır. Her başarısız girişim sonrasında çiftlerin merkez ve hekim değiştirmemeleri gerekmektedir. Burada da karşımıza başlangıçta ilk seçimi bilinçli yapmanın ne kadar önemli olduğu ortaya çıkıyor. İşlemlere başlarken psikolojik ve maddi olarak hazırlanarak yola çıkılmalı ve belki de en önemlisi bu yolun düşünülenden bazen çok daha uzun sürebileceği, bu işlemlerin hepsinin aslında çiftin her ikisini de ilgilendirdiği ve bu yoldaki biricik en sadık yardımcılarının çiftin birbirleri olduğu unutulmamalıdır.
|
