 |
İnfertil çiftleri değerlendirmekteki amaç sebebi ortaya koyarak bu sebebe yönelik tedavi planı çizmek ve başarı şansları konusunda çifti bilgilendirmektir. İnfertil çiftlerin yaklaşık %30'unda sorun sadece kadın kaynaklı, %30'unda sadece erkek kaynaklı, %30'unda hem erkek, hem de kadın kaynaklı ve kalan %10'unda ise şu anki mevcut tetkiklerle sorunun ortaya konamadığı izah edilemeyen infertilite söz konusudur.
İnfertilite nedenlerini araştırmada ilk ve çok önemli olan basamak çiftin birlikte gelmelerinin istendiği ilk görüşmedir. Bu görüşme sırasında çiftlerin daha önceki sağlık problemleri, geçirdikleri operasyonlar, varsa daha önce yapılan infertilite takip ve tedavileri, varsa önceki gebelikler ile ilgili bilgiler doktor tarafında ayrıntılı olarak sorgulanır. Bu sorgulama ile elde edilecek ipuçları nedeni ortaya koymada yol gösterecektir.
Kadına ait infertilite faktörleri 3 ana grupta incelenmektedir;
* Yumurtlama problemleri
* Tüp-periton problemleri
* Rahim-endometrium problemleri |
Ayrıca ileri yaş (35 yaş üzeri), sigara içimi, obezite ve cinsel ilişki sırasında problemler de (vaginismus gibi) gebelik oluşmasını negatif yönde etkileyebilmektedir.
Özellikle sigara içimi yumurta kalitesini, servikal mukus kalitesini ve tüpleri döşeyen silial hücrelerin aktivitesini negatif yönde etkilemektedir. Sigara gebelik oluştuğunda ise düşük yapma ve düşük doğum ağırlıklı çocuk doğurma olasılıklarını artırmaktadır. Sigara içimi canlı doğum oranları üzerine kadın yaşının 10 yaş ileri olması gibi bir etki yapmaktadır.
Erkek kaynaklı problemler meniden alınan örneğin incelenmesi ile ortaya konabilecek sperm sayı, hareket ve yapısındaki düşüklükler olarak ifade edilebilir.
Bazı durumlarda kadın ve erkeğin değerlendirmesi sonucu herhangi bir patoloji saptanamamasına rağmen gebelik oluşmamaktadır. Bu durumda izah edilemeyen infertilite söz konusudur.
Kadın İnfertilitesi
Kadın infertilitesini değerlendirme ilk görüşme ile başlar. İlk görüşmede bazı noktaların araştırılması yol göstericidir. Adet düzensizliği, kıllanma, obezite, geçirilen karın içi veya pelvik operasyonlar, daha önce kemoterapi veya radyoterapi tedavisi alınması, adet sırasında veya ilişki esnasında ağrı olup olmadığı, daha önce spiral (RIA) ile korunma, memelerden süt gelmesi, sigara içimi, tiroid hormonu ile ilgili bozukluklar ve guatr hastalığı sorgulanır.
Sonrasında yapılan jinekolojik muayene ile vagina ve rahim ağzı olan serviks enfeksiyon ve yara (erozyon) yönünden incelenir. Gerekli ise akıntı örnekleri ve mutlaka smear testi alınmalıdır. Yine muayene sırasında tespit edilen kasıklardaki hassasiyet bir enfeksiyon belirtisi olabilir ve muhtemel bir kitle de muayene sırasında tespit edilebilir. Sonrasında ultrason ile rahim, endometrium ve yumurtalıklar incelenerek istenecek tetkikler kararlaştırılır. Kadına ait faktörleri tek tek ele alırsak;
Yumurtlama Problemleri
Kadın infertilitesinin en sık sebebidir ve aynı zamanda da düzgün bir tedavi ile başarı şansının en yüksek olduğu gruptur. Genellikle kadınlar adet düzensizliği veya adet olamama şikayeti ile gelirler. Bazı kadınlarda da vücut kıllanmasında artış, akne, göğüslerden süt gelmesi şikayetleri olabilir. Düzenli, yani 28 günlük döngülerle adet gören bir kadın muhtemelen yumurtluyordur fakat düşük olasılıkla da olsa yumurtlama problemi mevcut olabilir.
Yumurtlama problemi olan hastalarda yumurtalıklar az sayıda yumurta içeriyor olabilir (erken menopoz), kanser tedavisi amacıyla yapılan radyoterapi veya kemoterapi ile yumurtalıklarda hasar oluşmuş olabilir, polikistik yumurtalıklar, prolaktin hormonunun fazla salınımı, şiddetli stres, yakın zamanda fazla miktarlarda kilo kaybı veya alımı, tiroid veya böbreküstü bezlerinin patolojileri söz konusu olabilir.
Yumurtlama olup olmadığını tespit etmede en güvenilir yol ultrason ile yumurta takibi yapmak ve yumurtanın çatladığını görmektir. Fakat kadınlarda zaman zaman yumurtlama olmaması söz konusudur ve bu sebeple tek bir takip ile yumurtlama probleminin adını koymak doğru değildir. Ayrıca, istenecek TSH hormonu, PRL (prolactin) hormonu, serum androjen düzeyleri (serbest testosteron, LH, DHEAS..), FSH hormonu bize tanıyı koymada yardımcı olabilir.
Tedavi modaliteleri tanıya göre değişmektedir. Eğer bir erken menopoz söz konusu ise durum farklılık arz etmektedir. Fazla kilolu hanımlarda öncelikle kilo vermesi önerilir. Yumurtlama uyarıcı ilaçlarla takip tedavinin temelini oluşturmaktadır.
Yumurtlama uyarıcı ilaçlar hormonal içerikli olup tablet formda olanlar (Clomiphene, tamoxifen, bromocriptine ..) ve iğne formunda olanlar (HMG veya FSH) mevcuttur.
Clomiphene en eski fertilite ilacıdır ve 1960'lardan beri kullanılmaktadır. Clomiphene vücutta estrojen hormonu yokmuş gibi bir durum oluşturarak FSH ve LH hormonlarının salınımına neden olur ve böylelikle folikül dediğimiz yumurta içeren kesecikler gelişmeye başlar. Clomiphene ile ovulasyon uyarılmasında adetin 2-5. günlerinde günde 1 tablet (50 mg) ile başlanarak 5 gün boyunca devam edilmesi önerilir. Folikül gelişiminin olmadığı durumlarda doz günde 3 tablete kadar artırılabilir. Foliküler gelişim sonrası ovulasyon (yumurtlama) olduğu ultrason ile takip edilebileceği gibi adetin 21-23. günlerinde kan progesteron düzeyi de bilgi verebilir. Genellikle folikül gelişimi olursa ilacın son tabletinden bir hafta sonra ovulasyon gerçekleşmektedir. Bu sebeple ilacın son tabletinden 5 gün sonra başlanarak bir hafta süreyle günaşırı ilişkide bulunulması önerilmektedir. Clomiphene tedavisi ile ovulasyon %80 oranında gerçekleşmekte iken gebelik oranı 6 ayın sonunda %30-50 civarındadır. İkiz gebelik oranı %10'dur. Bu ilacın yan etkilerine gelirsek, sık gözlenmemekle beraber sıcak basmaları, bulantı, başağrısı, karın ağrısı olarak sayılabilir. Clomiphene ilacının toplamda 12 aydan fazla kullanılması muhtemel over kanseri gelişim riski nedeniyle önerilmemektedir. Eğer 4 aylık Clomiphene tedavisine rağmen ovulasyon elde edilememiş ise ilaca devam edilmemelidir.
Tamoxifen, Clomiphene ilacına benzer mekanizma ile çalışır. Kullanımı aynı şekildedir. Clomiphene kullanırken bazen ultrasonda gözlenen endometrial kalınlığın yeterli olmaması durumu Tamoxifen ile gözlenmemektedir. Son zamanlarda Tamoxifen ilacının Clomiphene ile aynı ve hatta üstün olduğu yönünde fikirler ağırlık kazanmıştır.
HMG (human menopausal gonadotropin), hem FSH hem de LH hormonlarını içeren iğne formunda bir fertilite ilacıdır. Postmenopozal kadınların idrarından elde edilmektedir. Clomiphene/ Tamoxifen tedavisinin başarısız olduğu ya da kendi FSH ve LH hormonları üretilmeyen kadınlarda kullanılmaktadır. Pahalı ve takip gerektiren ilaçlardır. Doz kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bir aydan diğerine değişiklik gösterebilmektedir. Günlük enjeksiyonların yapıldığı 8-10 günlük takiplerde ultrason kontrolü önerilir çünkü fazla sayıda folikül gelişim riski söz konusudur. Çoğul gebelik riski %20'lerdedir. Bazı kadınlar bu tip iğnelerle çok sayıda yumurtanın büyütülmesi ile yumurtaların biteceği ve erken menopoza gireceği korkusundadırlar. Fakat bu doğru değildir. Çünkü normalde her ay bir kadında 40-60 yumurta büyümek ve olgun hale gelmek için yola çıkmakta ve sadece biri olgun (dominant) hale gelerek diğerleri atreziye gitmekte yani gerilemektedir. HMG tedavisi ile atreziye gidecek olan yumurtaların bir kısmının gelişip büyümeye devam etmesi uyarılmaktadır.
FSH (follicle stimulating hormone), HMG'ye benzer bir ilaç olup sadece FSH içermektedir. HMG ile olduğu gibi yumurtalıkların aşırı uyarılması söz konusu olabileceğinden tedavisi sırasında ultrason ile sıkı takip önerilmektedir. Çoğul gebelik riski yine %20'lerdedir ve bunların da üçte biri üçüz ve üzeri olabilmektedir. Postmenopozal kadınların idrarından elde edilen FSH preparatları olduğu gibi rekombinant teknoloji ile elde edilen saf FSH preparatları da mevcuttur.
LH (luteinizing hormone), FSH ve HMG gibi bir hormon olup bazı durumlarda (hipogonadotropik hipogonadism gibi) FSH ile birlikte kullanılmaktadır. HMG içerisinde de LH hormonu bulunmaktadır.
HCG (human chorionic gonadotropin), normalde plasentadan salınan bir hormondur ve gebe kadınların idrarından saflaştırılarak elde edilmektedir. Ovulasyon indüksiyonlarında yukarıda bahsedilen fertilite ilaçları ile folikül gelişimi sağlandıktan sonra HCG verilmesi son aşamadır. Foliküllerin boyutları, endometrium dediğimiz rahim iç duvarının kalınlığı ve kan estrojen düzeylerine göre HCG iğnesinin zamanlaması yapılır. HCG verildikten 36-48 saat sonra foliküller çatlayarak içerisindeki yumurtayı salarlar.
Bromocriptine, Cabergoline folikül gelişimini uyarmayan fakat prolaktin hormon düzeyini düşüren ilaçlardır. Yumurtlama problemi olan ve prolaktin düzeyleri yüksek hastalarda kullanımı sonucu prolaktin seviyeleri normale döner ve yumurtlama problemi düzelerek gebelik söz konusu olabilir. Bulantı, kusma ve baş dönmesi yan etkilerindendir. Düşük dozlarda başlayarak idame doza çıkılması yan etkileri azaltmaktadır.
GnRH analogları (GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri), spontan LH kaçaklarını engellemek amacıyla verilen ve bu nedenle olabilecek tedavi iptallerini engelleyerek tedavi kontrolünü artıran ilaçlardır. FSH ve HMG ile yumurtalıkların uyarılması sırasında uygulanmaktadırlar. Bu ilaçlar değişik tedavi protokollerine göre verilebilir. Yan etkileri sıcak basmaları, vaginal kuruluk, duygu durum değişimleri ve depresyon olarak belirtilmektedir.
GnRH agonistleri, adetin 3. veya 21. günlerinde başlanabilen ve cilt altı veya burun spreyi formları olan ilaçlardır.
GnRH antagonistleri, folikül gelişimi ve kan estrojen düzeylerine göre folikül takipleri sırasında adetin genellikle 6-8. günlerinde başlanan cilt altına uygulanan ilaçlardır.
Tüp-Periton Problemleri
Tubal hasar sık görülen bir infertilite sebebidir. Tüpün lümeni yani iç kısmı tıkanmış olabilir, dış kısmı çevre dokulara yapışık olabilir ve iç kısmını döşeyen silial hücreler fonksiyon göremiyor olabilir. Bu gibi durumlarda, tüp, atılan yumurtayı içerisine alamayabilir, alsa bile sperm tüp hareketlerindeki patolojiye bağlı olarak tüpe ulaşamayabilir ve yumurtayı dölleyemeyebilir veya sperm ile yumurta döllendiğinde oluşan embryo tüpün hareketleri normal olmadığından rahime ulaşamayabilir ve embryo tüp içine yerleşerek dış gebelik oluşturabilir. Kadınların çoğunluğu infertilite nedeniyle tetkik edilene kadar tüplerinin tıkalı olduğundan haberdar değildir. Bazıları ise yoğun adet kanamaları ve adet ağrıları ya da kasık ağrıları şikayetlerini ifade ederler.
Nedenlerine gelirsek;
* En sık sebebi hiç tedavi edilmemiş ya da yeterli tedavi edilmemiş enfeksiyonlardır. Genellikle enfeksiyon kaynağı daha önceki pelvik enfeksiyonlar, seksüel geçişli enfeksiyonlar, spiral kullanımı, düşük veya doğum sonrası enfeksiyonlar olabilmektedir. Daha önce geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı olarak tüpün tıkanarak şiş ve içi sıvı dolu bir hal almasına hidrosalpenks adı verilmektedir. Hidrosalpenks varlığında IVF tedavisinin başarısının düştüğü ve ayrıca gebelik oluştuğunda düşükle sonlanma olasılığının da yüksek olduğu belirtilmektedir.
* Geçirilmiş pelvik ya da abdominal cerrahiler tüplerde yapışıklıklar oluşturabilmektedir. Özellikle perfore olmuş appendisit buna sebebiyet verebilmektedir.
* Daha önce dış gebelik geçirmiş olmak
* Endometriozis olgularında tüplerde tıkanmalar da olabilmektedir.
Tanı koymada en sık rahim filmi yani HSG (histerosalpingografi) kullanılmaktadır. HSG rahim ve tüpleri görüntüleyen bir röntgendir. Normal bir röntgende rahim ve tüpler görülemez. Bu sebeple görünür hale getirmek için rahim ağzından özel bir sıvı verilir ve bu esnada çekimler yapılarak rahim duvarları ile tüplerin yapısı ve geçirgenliği hakkında bilgi edinilir. Rahim iç duvarı ile ilgili patolojiler ve tüplere ait problemler HSG ile ortaya konulabilmektedir. HSG çekimi yaklaşık 15-20 dakika sürmekte ve genellikle adet ağrısı gibi bir ağrı hissedilmektedir. Hiç ağrı olmaması için anestezi ile de çekim yapılabilir. HSG çekiminde hasta masaya yatırılır, spekulum takılır. Rahim ağzı batikon ile temizlenerek ince bir kateter yerleştirilir ve bu kateterden radyoopak madde dediğimiz özel sıvı verilir. Bu sıvının rahime ve oradan tüpe akışı izlenerek o esnada rahim duvarları ile tüplerin patolojileri görülerek röntgen filmlerine kaydedilir. HSG'ye bağlı enfeksiyon olasılığını azaltmak için çekim öncesi antibiyotik verilebilir. Bazen ağrı veya aşırı korku nedeniyle tüpün rahime birleştiği noktada spazma bağlı tıkanıkmış gibi bir görüntü olabilmektedir. Bu sebeple filmi çekmeden önce ağrı kesiciler verilmesi uygun olur. HSG tubal patolojilerden tüpün dış kısmının çevre dokulara olan yapışıklıkları hakkında net bilgi vermemektedir.
Tüplerle ilgili patolojileri ortaya koymada altın standart laparoskopidir. Laparoskopi ile tüplerden sıvı geçişi olup olmadığı, tüplerin çevre dokulara olan yapışıklıkları ve ayrıca karın içindeki yapışıklıklar ile endometriozis denilen hastalık gözle görülerek teşhis edilebilir. Laparoskopi hastanede yatış gerektirmeyen, yarım saat gibi bir sürede tamamlanabilen ve genel anestezi altında yapılan bir operasyondur. Göbekten ve karın alt bölgesinde bir ya da iki delikten özel aletlerin ve ışıklı bir optik cihazın karın içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmektedir ve karın içinin rahat görülebilmesi ve muhtemel damar ve barsak yaralanmalarından kaçınmak için karın içi 3-4 litre kadar karbondioksit gazı ile şişirilmektedir. Laparoskopi sırasında karın iç yüzeyi görüntülenmekte, yumurtalıklar, rahim ve tüplerin dış yüzeyleri ile ilgili patolojiler kolaylıkla anlaşılabilmektedir. Eğer karın içi ve tüplerin dış yüzeylerinde yapışıklıklar mevcut ise aynı anda bunları serbestleştirmek mümkün olmaktadır. Laparoskopi sırasında rahim ağzından verilen bir sıvının (genellikle metilen mavisi) tüplerden geçişi kontrol edilebilmekte ve böylelikle tüplerin iç yüzeyinde bir tıkanıklık varsa anlaşılabilmektedir. Laparoskopi tamamlandığında karın içindeki gaz boşaltılmaktadır. Çünkü karın içine verilen karbondioksit gazı operasyon sonrası omuz ağrısı ve şişkinlik hissi olarak hastaya rahatsızlık verebilmektedir. Genelde bu gibi şikayetler 24-48 saat içerisinde kaybolmaktadır.
Tubal faktöre bağlı infertilitenin tedavisinde her ne kadar tubal (mikro) cerrahiden bahsedilse de gerek başarısının kısıtlı olması, gerek anestezi gerektiren bir operasyon olması ve de ektopik gebelik riskinin yüksek olması sebebiyle IVF tedavileri öncelik almaya başlamıştır. IVF ile tüplerdeki patolojiyi by-pass etmiş olmaktayız. Tek istisna ultrasonografide ya da rahim filminde görülen hidrosalpenks dediğimiz tıkalı tüpün içi sıvı dolu ve şiş bir hal aldığı durumlardır ki bu halde IVF öncesi tüpün laparoskopik çıkarılması veya tüpün rahimle bağlantısının laparoskopi esnasında kesilmesi önerilmektedir. Böylelikle IVF başarısının arttığı ve hatta canlı doğum oranlarının daha yüksek olduğu ileri sürülmektedir.
Rahim-endometrium problemleri
Rahim problemleri genellikle gebe kalmaktan ziyade gebeliğin devam ettirilmesinde sorun oluşturmaktadır. Bu grup hastalarda myom, polip ve doğuştan rahim problemleri mevcut olabilir. Bu hastalarda adet miktarında azlık veya tam tersi fazla miktarda adet olma durumu söz konusu olabilir ya da hiç şikayet olmayabilir.
Myomlar rahim kasının selim huylu tümörleridir ve özellikle ileri yaş hanımlarda sık görülmektedir. Myomlar çoğu kadında gebe kalmaya veya gebeliği taşımaya kötü etkide bulunmazlar. Ancak, eğer myom rahim duvarına baskı yapıyor ve rahim boşluğunun sınırlarını bozuyor ise embryonun rahime yapışması noktasında ters etki yapabilmektedir. Tedavilerinde myomun yerleşim yerine göre laparoskopi, laparotomi ya da histeroskopi ile myom çıkarılabilmektedir.
Polipler de endometrial dokunun rahim boşluğuna doğru çıkıntı gösteren lokal büyümeleridir. Endometrial polipler embryonun yerleşmesine ve büyümesine ters etkide bulunup düşüğe sebebiyet verebilirler. Genellikle 1.5 cm'nin üzerindeki polipler IVF gibi zahmetli bir tedavi öncesi histeroskopi ile alınmalıdır ve tedaviye ondan sonra geçilmelidir.
Rahim içi yapışıklıklar da gebeliğe engel teşkil edebilmektedir. Genellikle enfeksiyonlar sonrası (en sıklıkla tüberküloz) ya da küretaj gibi rahim içine yönelik cerrahi müdahaleler sonrası gelişebilmektedir. Bu sebeple ilk görüşme sırasında varsa daha önceki gebelikler ile düşükler ve geçirilmiş küretaj, parça kalması ve hatta spiral kullanımı da sorgulanmalıdır. Ultrasonografik takiplerde endometriumun yeterli kalınlığa ulaşmaması öyküde bu gibi durumların olduğu hastalarda rahim içi yapışıklık yönünde şüphe uyandırmalıdır. Tedavisinde histeroskopi ile yapışıklıklar açılmaktadır.
Doğuştan rahim problemleri de infertil grupta karşımıza çıkabilmektedir. En sık görülenlerden birisi rahimde septum yani perde olmasıdır. Bu durumda gebe kalamama ve tekrarlayan düşük yapma gibi sorunlar olabilir. Histeroskopik olarak septum çıkarılabilmektedir. Bazı kadınlarda uterus didelfis denilen çift rahim olabilir. Bu durum tesadüfen değerlendirme sırasında muayene, ultrason ve rahim filmi ile ortaya konabilir. Gebe kalamama sebebi değildir. Uterus unikornus denilen tek boynuzlu rahim olması durumunda da gebe kalamama, düşük yapma ve erken doğum söz konusu olabilmektedir. Uterus bikornus denilen çift boynuzlu rahim anomalisinde gebe kalamama durumundan ziyade erken doğum söz konusu olabilir. Çift rahim, tek ve çift boynuzlu uterus durumlarında cerrahi düzeltme gerekli değildir, direkt tüp bebek tedavisine geçilebilir.
Rahim ve endometrium denilen rahim iç duvarının patolojileri ultrasonografi ve rahim filmi ile teşhis edilebilmektedir. Ayrıca SIS (saline infusion sonografi) ya da hidrosonografi denilen bir yöntemle ultrason esnasında rahim içine ince bir kateter yardımı ile sıvı verilerek rahim iç duvarının düzenliliği ve yeterliliği kontrol edilebilir ve varsa patolojiler bu esnada görülebilir.
Histeroskopi denilen ince ışıklı bir aletle rahim içine girilerek rahim içinin görüntülenmesi olarak tanımlanabilecek bir işlemle rahim ve endometrium patolojilerinde tanı kesinleştirilebilmektedir. Ayrıca histeroskopi ile varsa patolojilere aynı seansta cerrahi olarak müdahale edilebilmektedir. Histeroskopi işlemi ile polip ve myomlar alınabilmekte, yapışıklıklar ve septum açılabilmektedir. Histeroskopi işleminde hasta yatar pozisyonda spekulum takılır ve rahim ağzı batikon ile temizlendikten sonra kalem inceliğinde bir optik cihaz olan histeroskop rahim ağzından içeriye yerleştirilir ve rahim ile tüplerin rahime birleştiği noktalar görüntülenir. Görüntünün net olması için rahim içi sıvı ya da karbondioksit gazı ile şişirilir. Histeroskopi işlemi tanısal amaçla yapılıyorsa yani sadece herhangi bir patoloji var mı diye rahim içerisi gözlenecekse lokal anestezi yapılabilir. Eğer tanısal histeroskopi sırasında patoloji gözlenir ise bu patolojiye bir takım aletler (makas, biyopsi aletleri) histeroskopun bir kanalından geçirilerek aynı seansta müdahale edilebilir. Operatif histeroskopi dediğimiz bu işlem sırasında anestezi verilmesi uygun olacaktır. Genellikle işlem sırasında problem yaşanmamasına rağmen bazen enfeksiyon, rahimin delinmesi ve kanama gibi durumlar meydana gelebilir. Histeroskopi sonrası kramp tarzı ağrılar ve vaginal lekelenme olabilmektedir.
Erkek İnfertilitesi
Erkek infertilitesi bir erkeğin doğal yoldan baba olamaması olarak tanımlanır. Genellikle bu durum erkeğin cinsel yaşantısını etkilememektedir. Erkek infertilitesi 4 grupta incelenebilir;
1. Menide hiç sperm olmaması (azoospermi)
Bu durum ya testislerde sperm üretiminin olmaması ya da taşıyıcı kanalların doğuştan yokluğu veya tıkanması sonucu oluşmaktadır. Üretim problemlerinde çoğunlukla sebep bulunamamakta ise de testislere yönelik geçirilmiş travma, ergenlik sonrası geçirilen kabakulak enfeksiyonu, kemoterapi ya da radyoterapi öyküden anlaşılabilecek nedenlerdendir. Kromozomal problemler (klinefelter sendromu, Y kromozomu problemleri) de menide sperm olmamasına neden olabilmektedir. Kistik fibrozis hastalığı doğuştan kanalların yokluğu durumunda araştırılmalıdır. Önceden geçirilmiş genital enfeksiyonlar da kanallarda tıkanma yapabilmektedir. Bazen erkeklerde retrograd ejakülasyon denilen meninin ilişki sırasında vagina yerine idrar torbasına geçtiği durumlar söz konusu olabilir. Bu durum prostat ameliyatları ya da bazı ilaçların yan etkisi olarak karşımıza çıkmaktadır.
2. Sperm sayı (oligospermi), hareket (astenospermi) ya da yapısında (teratospermi) normalden azlık ve zayıflık olması
Bu durumun pek çok sebebi olabilir. Hormon eksikliği, enfeksiyon, antidepresan ilaçlar, tansiyon ilaçları, vücut geliştirmede kulanılan anabolizan ilaçlar, uyuşturucu ilaçlar, sigara ve alkol kullanımı, sık sıcak banyo alınması ve sauna bunlardan bazılarıdır.
3. Semen analizinin normal olmasına rağmen spermin yumurtayı dölleme kapasitesinde sıkıntı olması; döllenme olmaması ya da beklenenden az döllenme olması
Spermin yapısal problemlerinin neticesi olabilmektedir. Baş ve kuyruk patolojilerinde sıklıkla görülmektedir.
4. Ejakülasyon olmaması
Şeker hastalığının ve bazı ilaçların kullanımının neticesi olabilmektedir.
İnfertil erkeklerin çoğunluğunda fiziksel ya da genital bir patoloji tespit edilememektedir. Bazı infertil erkeklerde vücut ve yüz kıllanmasında farklılık, büyük meme dokusu, inmemiş testis, küçük testis veya varikosel tespit edilebilmektedir.
Semen analizi en önemli infertilite testidir. Ucuz ve kolay yapılabilir olması nedeniyle öncelikle değerlendirilmesi kadının gereksiz yere tetkik ve takip edilmesini önleyecektir. Semen analizi 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası yapılmalıdır. Genellikle klinikte özel bir odada mastürbasyon ile steril bir kaba tamamının toplanması istenmektedir. Semenin volümü ölçülür ve bir damlası mikroskop altında sayı ve hareketi yönünden incelenir.
Normal bir semen analizinde volüm en az 2 ml olmalı, en geç 30 dakika içerisinde jel kıvamından sıvı kıvama geçmeli, mililitrede en az 20 milyon sperm olmalı, spermlerin %30'undan fazlası normal şekilli olmalı, spermlerin en az %50'si ileri hareketli olmalı, vitalite denilen canlılık oranı en az %75 olmalı ve beyaz küre sayısı 1 milyonun altında olmalıdır.
Semen analizi normal ise erkeğin fertil olduğu kabul edilir. Fakat semen analizinde problem varsa test en az 2 kez daha 3 hafta aralarla tekrarlanmalı ve anormalliğin devamlı olup olmadığına bakılmalıdır.
Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde serum hormon ölçümleri de bazı durumlarda istenmektedir. Özellikle azoospermi durumlarında FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeyleri istenmektedir. Eğer azoospermi testisten sperm üretim problemine bağlı ise FSH yüksek olacaktır. Kanallardaki tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında ise FSH normal düzeylerdedir. Sperm üretiminin olmaması hormonların yetersiz salınımına bağlı ise FSH ve LH düşük bulunacaktır. Hormon salınımının yetersiz olduğu bu gibi durumlarda belirli bir süre etkin hormon tedavileri ile sperm menide çıkmaya başlayabilir.
Azoospermi ve sperm sayısının mililitrede 5 milyonun altında olduğu durumlarda genetik testler önerilmektedir. Bunlar kromozom incelemeleri (karyotip analizi), Y kromozomu incelemeleri ve kistik fibrozis gen mutasyonlarıdır.
Kromozom problemleri infertil erkeklerin yaklaşık %7'sinde görülmektedir. Kromozomal anormalliklerin üçte ikisini klinefelter sendromu denilen sorun teşkil etmektedir. Klinefelter sendromunda kromozom sayı problemi vardır ve bu erkeklerde testislerden sperm üretimi olmamaktadır. Ayrıca bu erkeklerin testis volümleri normalden küçüktür. Testislere yönelik bir operasyon ile mikroskop altında sperm taraması yapılarak sperm bulunmaya çalışılmaktadır (micro TESE operasyonu). Translokasyon denilen kromozom yapı sorunlarında yine infertilite ve tekrarlayan düşükler söz konusu olmaktadır. Y kromozom problemi olan erkeklerin infertilite problemlerini oğullarına geçirme riski söz konusudur. Kistik fibrozis geninin taşıyıcısı olan erkeklerde doğuştan vas deferens denilen kanalların yokluğu söz konusu olabileceğinden azoospermi nedeniyle infertilite görülebilmektedir. Eğer bu erkeklerin eşleri de kistik fibrozis geni taşıyıcısı ise çocuklarında %25 olasılıkla kistik fibrozis hastalığı olabilir. Bu hastalık akciğerleri ve sindirim sistemini etkilemektedir ve tedavisi henüz yoktur. Kistik fibrozis geninin yüzlerce mutasyonu vardır ve laboratuarlar bunların sadece en sık görülen bir kısmını çalışabilmektedir. Bu sebeple kistik fibrozis gen mutasyonu negatif sonucu aldığımızda bebeğin kistik fibrozis hastalığı ile etkilenme riskinin çok düşük olduğunu fakat sıfır olmadığını anlamalıyız.
Erkek infertilitesini değerlendirmede bazı fonksiyon testleri ve boya testleri de mevcuttur. Fakat bunlar rutin değerlendirmelerde çok kullanılmamakta olup bazı özel durumlarda (döllenmenin beklenenden düşük olduğu ya da hiç olmadığı durumlar gibi) uygulanmaktadır.
Erkek infertilitesinde tedavi modalitelerine gelirsek genellikle hormon eksikliği söz konusu olmadıkça ilaç tedavilerinin sperm sayı ve hareketini artırıcı etkilerinin olmadığı kabul edilmektedir. Bazı tabletlerin (Clomiphene, tamoxifen, vitaminler gibi) kullanılması önerilse de bu tip tedavilerin faydalı olduğu yönünde kesin bilgi yoktur. Hipofiz bezinden hormon üretiminin olmadığı hipogonadotropik hipogonadizm denilen azoospermi durumlarında FSH, LH, HMG ve HCG iğneleri ile en az 6 aylık tedaviler sonucu sperm üretimi gerçekleşebilmektedir. Sadece hormon üretiminin olmadığı bu gibi durumlarda ilaç tedavilerinin yeri vardır.
Bazı hafif sperm sayı ve hareket problemlerinde sigara ve alkolün bırakılması, varsa sürekli kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi kısmi fayda sağlayabilmektedir.
Varikosel erkek genital bölgesindeki venlerin (kan damarlarının) şişkin hal almasıdır. Varikosel operasyonlarının her ne kadar sperm hareketini artırıcı olduğu ileri sürülse de ancak ağrı gibi şikayetler olduğunda yapılmalı, sperm hareket problemini düzeltici bir ameliyat olarak görülmemelidir.
Sperm parametrelerinde ciddi problem olmayan çiftlerde aşılama (IUI) tedavi modalitelerinden birisidir.
Yine sperm parametrelerinde ciddi problem yoksa fakat kadının tüplerinde problem varsa IVF (in vitro fertilization- tüp bebek) tedavi modalitelerindendir.
Sperm parametrelerinde ciddi problem varsa ya da IVF ile döllenme düşük ise ICSI (intacytoplasmic sperm injection- mikroenjeksiyon-tüp bebek) tedavi modalitelerindendir ve şu andaki en gelişmiş tekniktir.
Tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında epididim (PESA) ya da testisten (TESA) iğne ile sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.
Üretim problemine bağlı azoospermi durumunda testisten mikroskop altında yapılan bir operasyon ile (micro TESE) sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.
İzah Edilemeyen İnfertilite
Kadın ve erkeğin değerlendirmelerinde hiçbir patoloji bulunmadığı halde gebelik oluşmayabilmektedir. İnfertil grubun %10-15'inde bu durum söz konusudur.
Bu grup hastada yumurta takibi ve sonrasında ilişkide bulunmak ya da aşılama önerilebilir veya direkt tüp bebek tedavisine geçilebilir. Bütün tedavi opsiyonları açıktır. Tedavinin şekli çiftin evlilik süresi, kadının yaşı, sosyal ve ailevi durumları ve maddi durumlarına göre belirlenmelidir.
İmmunolojik İnfertilite
Bazen kadının vücudunun spermi yabancı bir madde gibi algılayarak ona karşı antikor dediğimiz spermi öldürücü hücreler oluşturduğu belirlenmiştir. Bu durumun nedeni bilinmemektedir ve sıklığı da %1-2'dir. Antisperm antikorları bazen erkeğin kendi vücudunda da oluşabilmektedir ve buna sebep olan durumlar enfeksiyonlar, testislere travma ve erkekte kordonların bağlanması ya da bağlanmış kordonların operasyon ile açılması olabilmektedir. Bu çiftlerde tedavi modaliteleri aşılama ya da direkt tüp bebek tedavisi olabilmektedir. Enfeksiyon varlığında antibiyotikler önerilebilir. Bazı hekimler yüksek dozda steroid kullanımını önerse de bu tip tedavilerin başarısı hem tartışmalıdır hem de yüksek dozda steroid kullanımının yan etkileri nedeniyle sık uygulanmamaktadır.
Cinsel ilişki problemlerine bağlı infertilite
Bazen çiftler yumurtlama dönemlerini gerekli sıklıkta ilişkide bulunmamak (normali haftada en az 2 kez) veya ilişkide bulunmada fiziksel ya da psikolojik sıkıntılar yaşamaları nedeniyle değerlendirememiş olabilirler. Ereksiyon problemleri, ejakülasyon problemleri, kadında ilişki sırasında ağrı veya ilişkide bulunamama (vaginismus) problemleri bu grupta yer almaktadır. Bu çiftlere jinekolojik ve ürolojik muayene sonrası ekibimizde yer alan psikologlar tarafından önerilerde bulunulmaktadır. Yine tedavi opsiyonlarının hepsi açık olup çift ile konuşarak tedavi şekli belirlenmelidir. |
