 |
IVF vücut dışında, laboratuar ortamında bir test tüpü içerisinde döllenme anlamına gelmektedir. İlk tüp bebek olan Louise Joy Brown'ın 1978'de doğumu sonrasında IVF ile tüm dünyada doğan bebek sayısı bir milyonun üzerindedir.
Kimlere IVF önerilmektedir?
- Tüpleri tıkalı olan ya da dış gebelik nedeniyle alınmış kadınlara
- Endometriozis'i olan kadınlara
- Erkek infertilitesinde
- İzah edilemeyen infertilitede
- İmmunolojik infertilitede |
IVF tedavisi nasıl yapılmaktadır?
Standard IVF tedavisinde yumurta gelişimini uyarıcı iğnelerle çok sayıda folikül gelişimi amaçlanmaktadır. Kan estrojen hormonu ve ultrason takipleri yapılarak folüküller belli boyuta ulaştığında HCG iğnesi verilir ve olgunlaşma süreci sağlanır. Sonrasında yumurtalar toplanır ve toplanan yumurtalar ile aynı gün verilen spermler laboratuarda bir kültür ortamında biraraya konulur. Döllenen yumurtalar embryo adını alır ve büyümeleri takip edilir. Genellikle iyi gelişen 2-3 embryo rahime transfer edilerek kalan iyi kalitede embryolar da daha sonra kullanım için dondurularak saklanır.
Bir IVF kliniğine ilk başvurulduğunda önce doktor çift ile ayrıntılı bir görüşme yapar ve daha önce geçirilen hastalıklar, yapılan tetkikler ve tedaviler hakkında bilgiler edinir. Daha sonra kadının muayene ve ultrasonografisi yapılarak özellikle yumurtalık kapasitesi ve rahimi ile ilgili bilgi edinilmeye çalışılır. Gerekli görüldüğünde rahimle ilgili sıkıntılı bir durumdan şüphelenilmiş ise rahim filmi (HSG) veya histeroskopi yapılması istenebilir. Bunun dışında kadına ait tiroid fonksiyon testleri ve prolaktin hormon düzeyi ile kan sayımı, kan grubu ve serolojik testler dediğimiz hepatit ve AIDS ile ilgili kan testleri daha önce yapılmamış ise istenebilir. Erkek ile ilgili daha önce yapılmış sperm değerlendirmesi varsa onlar incelenir ve gerekli görülürse tekrar edilebilir ve hatta ekipteki üroloji uzmanı ile bir görüşme randevusu ayarlanabilir.
İlk değerlendirmeler sonrası kadının yaşı, yumurtalık kapasitesi ve daha önceki tedavilerine göre bir tedavi planı çizilir. Tüp bebek tedavilerinde kısa ve uzun protokol denilen temelde iki tür tedavi seçeneği mevcuttur. Uzun protokol daha ziyade genç ve yumurtalık kapasitesi iyi olan kadınlarda tercih edilmektedir. Kısa protokol ise yaşı ileri olan, yumurtalık kapasitesi orta veya zayıf olan ya da zaman problemi olan (örneğin kısa bir zaman diliminde tedavisinin tamamlanması gereken, yurtdışından gelen çiftlerde) kadınlarda tercih edilmektedir. Kısa protokol olan antagonist protokolleri ise tüm yaş gruplarında kullanılabilen bir tedavi şeklidir.
Bazı durumlarda doğal siklus denilen ilaç kullanmadan kendi halinde gelişen folikül(ler) takip edilebilmektedir. Bu şekilde bir ya da iki folikül gelişmektedir. Bu yöntem ileri yaş, daha önceki tüp bebek tedavilerinde 1-2 yumurta alınmış ve yumurtalık kapasitesi çok zayıf ya da meme kanseri gibi yumurtalıkları uyarıcı ilaçların kullanımının önerilmediği durumlarda uygulanmaktadır.
Tedavi protokolleri her çiftin kendine özeldir. Kulanılan ilaçların dozları da kişiye göre ve yumurtalık cevabına göre ayarlanmaktadır. Bu sebeple diğer çiftlerle karşılaştırılmamalı ve bu konuda tereddütler ya da rahatsızlıklar varsa mutlaka doktor ile paylaşılmalı, cevaplar ondan öğrenilmelidir.
Yumurta Takibi
Uzun protokolde adetin 21-23. günlerinde başlayan (düzenli, 28 günde bir adet gören kadınlarda) aşı gibi bir iğnenin, GnRH agonistinin günlük uygulandığı yaklaşık 8-14 gün süren bir hazırlık aşaması olmaktadır. Bu aşama ile gelişecek foliküllerin homojen büyümelerini sağlamak için bir tür hormonal baskılama yapılmaktadır. Bu aşamada kullanılacak iğneyi hastalar kendi kendilerine uygulayabilirler, aşı gibi cilt altına verildiğinden yapılışında bir özellik yoktur. Bu iğnenin kullanımı sırasında vaginal kanama olduğunda kanamanın 3. günü ya da kanama olmazsa iğnenin 14. günü hasta ultrason yapılmak üzere çağrılmaktadır. Ultrasonda endometriumun ince olduğu (5mm ve altı) ve yumurtalıklarda 10 mm'nin üzerinde folikül olmadığı görüldüğünde ve gerekirse kan estrojen düzeyi de kontrol edilerek (genellikle 70 pg/ml'in altında ise) ikinci aşamaya geçilmektedir.
Bu hazırlık aşaması sonrası yumurta büyütme aşaması olan ikinci aşama başlamaktadır. Bu ikinci aşamada GnRH agonisti devam etmekte iken ek olarak FSH, HMG içeren iğnelerle yumurtalıklar uyarılmakta ve çok sayıda folikül gelişimi amaçlanmaktadır. Bu eklenen iğnelerin başlangıç dozu kadının yaşı, kilosu, varsa önceki tedavilerine göre belirlenmektedir. İkinci aşamada foliküler gelişim ve endometrial kalınlık takibi yapılmaktadır. Bu takip kanda estrojen düzeyi ve ultrasonografide folikül sayısı ve boyutları ölçülerek yapılmakta ve bu verilerin birlikte değerlendirilmesi ile FSH, HMG içeren iğnelerin dozu ayarlanmaktadır. Foliküller büyüdükçe kan estrojen düzeyleri yükselmektedir. Bazı özel durumlarda kan LH ve progesteron hormonları da ölçülerek fikir edinilmektedir. Bu takipler yumurtalıkların cevabına göre günlük ya da günaşırı olabilmektedir. Yaklaşık 8-10 gün süren ikinci aşama sonrası foliküllerin en büyüğü 18-20 mm boyutlarına ulaştığında HCG iğnesi ile (çatlatma iğnesi olarak da bilinmektedir) yumurtalar olgunlaşma sürecine girer ve bu iğneden 34-36 saat sonra yumurtalar toplanmalıdır. Takip sırasında ultrasonda görülen her folikülden yumurta geleceğinin garantisi yoktur.
Bazı kadınlarda tek folikül gelişebilmektedir. Genellikle ileri yaş ya da yumurtalık kapasitesi zayıf bayanlarda görülebilen bu durumda başarı şansının %5-10 olduğu bilgisi çifte verilmelidir ve yeni bir siklus ile daha fazla yumurta alınabileceği düşünülüyorsa tedavi iptal edilebilir.
Bazen de yumurtalıkları fazla cevaplı kadınlarda ilaçlara aşırı cevap olabilir ve OHSS dediğimiz hiperstimulasyon sendromu gelişebilir. Bu durumda yumurtalar toplanarak oluşan embryolar dondurulabilir ve transfer iptal edilebilir. Böylelikle gebelik oluştuğunda hastanın durumunun daha da kötüleşmesi engellenmiş olur.
Yumurta Toplama (Oocyte pick-up; OPU)
Yumurta toplama işlemi HCG iğnesinden 34-36 saat sonra yapılmaktadır. Yumurta toplama işlemi lokal anestezi ile de yapılabilmesine rağmen biz anestezi doktoru gözetiminde genel anestezi altında yapmaktayız. Amaç hastamızın hiçbir şekilde ağrı ve acı duymamasını sağlamaktır. İşlem 5-15 dakika sürmektedir. Yumurta toplama işleminde hasta jinekolojik pozisyonda yatarken spekulum dediğimiz alet takılır ve rahim ağzı (serviks) ile vagina steril bir solusyon ile temizlenerek spekulum çıkarılır. Daha sonra vaginal ultrason probuna bağlı bir aparat ile iğne vaginadan yumurtalıklara doğru batırılır ve ultrason ekranında yumurtalıklardaki her bir folikül içerisi tamamen boşalana kadar iğne ile aspire edilir. Embryologlar bu foliküler sıvı içerisinde yumurta olup olmadığını mikroskop altında bakarak kontrol ederler ve bulunan yumurtalar sıvıdan ayrılarak bir kaba alınır.
Her bir folikülden yumurta gelmeyebilir. Bazı nadir durumlarda foliküller ultrason ile görülmesine rağmen hiçbirinden yumurta alınamayabilir ve bu duruma empty folikül sendromu denilmektedir. Sıklığı %1'dir ve nedeni net olarak bilinmemektedir. Fakat yumurta rezervi sıkıntılı olan bayanlarda daha sık görüldüğü ifade edilmektedir.
OPU sonrası hafif ağrılar olabilmekte, fakat genellikle ağrı kesicilerle ertesi gün devam etmemektedir. Aşırı ağrı durumlarında doktor bilgilendirilmeli ve gerekirse ultrason ile kontrol yapılmalıdır. Bir ya da iki gün süren koyu kırmızı, kahverengi kanamalar normal kabul edilir, fakat kırmızı ve uzun süreli ya da aşırı ise mutlaka doktor bilgilendirilmelidir. Anesteziye bağlı bulantı ve kusma da görülebilmektedir. İşlem sonrası 24 saat istirahat yeterlidir.
Döllenme (Fertilizasyon)
Yumurta toplama işlemi günü erkekten alınan spermlerle dölleme işlemi yapılacaktır. Erkekten mastürbasyon yoluyla alınan menideki spermler bir kültür mediumunda yıkanarak hazırlanır. Yumurtalar da toplandıktan sonra mikroskop altında matüritesi (olgunluğu) yönünde incelenir ve yaklaşık 2-4 saat kadar inkübatörde bekletilir. Klasik IVF tekniği uygulanacaksa her bir yumurta 20-30 bin kadar sperm ile özel hazırlanan bir kültür ortamında bir arada bırakılır ve inkübatöre konulur. Mikroenjeksiyon (ICSI) tekniğinde ise her bir yumurtanın sitoplazmasına tek bir sperm ince bir pipet ile enjekte edilir. Yaklaşık 16-18 saat sonra inkübatörden çıkarılır ve mikroskop ile döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Eğer iki pronukleus (biri yumurtadan diğeri spermden) görülürse yumurtanın döllendiği söylenir ve zigot adını alır. Zigot daha sonra bölünmeye başlar ve sırasıyla 2, 4 ve devam eden sayılarda hücrelere bölünür. Yumurta toplama işleminden 48-72 saat sonra bir embryo 4-8 hücreli olmuştur ve rahime transfer edilebilir. Fakat bazen döllenen yumurta hücre bölünmesine devam etmez ve arrest embryo adı verilen bu durumda o embryo transfer edilmez.
Embryo Transferi
Embryo transferi basit ve ağrısız bir işlemdir. Bazı vaginismus gibi durumlarda anestezi altında yapılabilirse de genellikle anestezi gerektirmemektedir. Bazı çiftler yumurtalarının, spermlerinin ya da embryolarının diğer çiftlerinki ile karışabileceği korkusunu taşımaktadır. Fakat iyi bir merkezde bu olasılık sıfırdır.
Embryo transferi sırasında hasta jinekolojik pozisyonda yatmaktadır. Spekulum takılarak vagina ve serviks (rahim ağzı) steril bir solusyon ile temizlenir. Embryolog transfer edilecek embryoları mikroskop altında çok az miktardaki özel bir sıvı ile birlikte özel bir enjektöre yükler. Transferi gerçekleştirecek hekim ince bir kateter yardımı ile abdominal ultrason eşliğinde embryoları rahime verir. Rahimin ultrason ile net görülebilmesi, kateterin endometrium boyunca ilerleyişinin gözlenebilmesi ve transferin kolaylıkla yapılabilmesi için idrara sıkışık iken transfer işlemi yapılmaktadır. Transfer sonrası kateter ve enjektör kalan embryo(lar) yönünden embryolog tarafından kontrol edilir. Tüm embryolar aynı anda rahime bırakılmaktadır. Transfer edilen embryoların rahime implantasyonu 3-4 gün sonra başlamaktadır.
Transfer sonrası yarım saat yatarak istirahat yeterlidir ve uzun süre ayağa kalkmadan yatmanın gebelik sonuçları üzerine pozitif etkisinin olmadığı bilinmektedir.
Transferin kolaylığı sonucu etkileyen faktörlerden birisidir. Bu sebeple bu son aşamada problem yaşamamak için kadının ilk muayenesi sırasında embryo transfer provasının yapılması karşılaşılabilecek aksilikleri önceden kestirmek ve önlemek için faydalı olacaktır.
Transfer edilen embryoların kalitesi yine sonucu etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. Genellikle embryolar hücre sayıları, hücrelerin şekilleri ve fragmantasyon denilen hücre içi artık maddeler yönünden mikroskop altında incelenerek grade dediğimiz gruplara ayrılmaktadır. Grade 1 embryo en iyi embryo olup rahime yapışma potansiyeli en fazladır. Çalışmalar embryoların üçte birinin genetik olarak anormal olduğunu ortaya koymuştur. Normal görünen bir embryonun genetik olarak da normal olacağı garantisi yoktur. Embryoların rahime nasıl yapıştığı ve yerleştiği (implantasyon) henüz bilinmemektedir.
Kaç embryo transfer edilmelidir?
Birden fazla embryo transferi ile çoğul gebelik riski ortalama %30'lardadır. Fakat tek embryo transferi ile de gebelik şansı iki ya da üç embryo verilmesine göre yaklaşık yarı yarıya azalmaktadır.
Bizim kliniğimizde 40 yaş altı hastalarımızda minimum 3 embryo vermeye çalışıyoruz. Çok nadiren 30 yaş altı kadınlarda çok iyi kalitede embryolar mevcut ise iki embryo verip kalanları dondurabiliyoruz. İleri yaş (>40 yaş) hastalarımızda ise transfer edilen embryo sayısı 4 de olabilmektedir. Bazen iki embryo transfer edildiğinde üçüz gebelik olabilmektedir. Bu gibi durumlarda embryolardan birisi çok erken evrelerde ikiye bölünüp bir gebelik kesesinde iki embryo şeklinde gelişimine devam etmektedir.
Embryo transferi sonrası nelere dikkat edilmelidir?
- İlk birkaç gün ağır sportif egzersizler yapılmamalıdır.
- Vaginal bir enfeksiyona yol açmamak için yüzme önerilmemektedir.
- Özellikle kurşun içerebilecek boya ve sıvılara maruz kalmamalıdır.
- Ağır şeyler kaldırıp taşımamalıdır.
- Sigara içilmemeli ve alkol kullanılmamalıdır.
- Kullanılacak ilaçlar doktora danışılarak alınmalıdır.
- Muhtemel listeria enfeksiyonundan kaçınmak amacıyla pastörize olmamış süt ve taze peynir yenmemelidir.
- Muhtemel toksoplazma enfeksiyonundan kaçınmak amacıyla kedi dışkısı ya da toprak ile uğraşılmamalıdır.
- Folik asit tabletleri alınmalıdır.
- İki hafta ilişkide bulunulmamalıdır.
- Luteal destek amacıyla verilen progesteron iğneleri kesilmemelidir.
Embryo transferi sonrası luteal destek neden ve nasıl yapılmalıdır?
Yumurtalar alındıktan sonra foliküller progesteron hormonu salgılamaya başlarlar. Fakat tüp bebek tedavilerinde ilaçlarla bazı hormonlar baskılandığı için bu salgılanan progesteron yeterli olmamaktadır ve dışarıdan takviye edilmesi gerekir. Progesteron endometriumu implantasyona hazırlar ve uterus kasılmalarını azaltır.
Değişik formlarda progesteron takviyesi yapılabilmektedir. Biz emilimin daha iyi olması nedeniyle iğne şeklinde progesteron kullanmaktayız. Progesteron vaginal tablet şeklinde ya da vaginal jel şeklinde de kullanılabilmektedir.
Genellikle progesteron ile luteal destek gebeliğin 12. haftasının bitimine kadar devam etmektedir. Bu haftadan sonra vücutta progesteron desteğini plasenta sağlamaktadır.
Transfer sonrası gebelik testi ne zaman yapılmalıdır?
Transfer sonrası genellikle 12. günde kanda gebelik testi yapılması önerilmektedir. Sonuç pozitif ise yani gebelik varsa 2 gün sonra test tekrar edilmekte ve artışın normalde beklenen 2 katına ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilmektedir. Eğer artış beklenenin altında ise muhtemel bir dış gebelik yönünde uyanık olmalıdır.
İlk ultrason kontrolünü genellikle ilk gebelik testinden 2-3 hafta sonraya planlamaktayız. Bu kontrolde gebelik kesesini, kaç tane kese olduğunu, embryoyu ve kalp atımını görebiliriz.
Bazen gebelik testi öncesi vaginal lekelenme ya da kanamalar olabilmekte ve adet görüldüğü, gebelik oluşmadığı düşünülmektedir. Hasta bazen gebelik testini bile yaptırmayabilir. Fakat aslında gebelik pozitif olup bu kanama erken gebelikte görülen bir kanama olabilir. Bu sebeple mutlaka gebelik testinin istenen zamanda yapılması gereklidir. |
